INSCRIPCIÓN NAVIDADES DIVERTIDAS 2017

Mediante este formulario usted podrá inscribir a su hijo/a en el programa NAVIDADES DIVERTIDAS 2017, organizado por el Área de Juventud del Excmo. Ayuntamiento de Burguillos, desde el lunes 11 hasta el viernes 15 de diciembre, ambos inclusive.

Para formalizar la misma deberá cumplimentar esta solicitud. Recibirá un e-mail con la confirmación de la misma. Si no la recibe en los próximos minutos consulte su bandeja de spam o correo no deseado.

Una vez cerrado el plazo de inscripción un técnico del ayuntamiento se pondrá en contacto con los solicitantes.

Los campos con asterisco (*) son obligatorios.

Nombre(*)
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Nombre de su hijo/a.

Apellidos(*)
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Apellidos de su hijo/a.

Domicilio(*)
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Teléfono alternativo
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Nombre de la madre(*)
Por favor introduzca el nombre de la madre.

Nombre y apellidos de la madre o tutora.

DNI de la madre(*)
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Nombre del padre(*)
Por favor introduzca el nombre del padre.

Nombre y apellidos del padre o tutor.

DNI del padre(*)
Por favor introduzca su DNI.

E-mail(*)
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Observaciones

OBSERVACIONES QUE CREE DEBE SEÑALAR (Principalmente observaciones médicas).

¿Cómo quiere que contactemos con usted?

¿Cuándo quiere que contactemos?

Autorización(*)

Yo, como padre/madre/tutor del arriba inscrito, autorizo a éste a asistir al programa “Navidades Divertidas 2017” y a sus responsables a adoptar las decisiones y medidas que sean necesarias según su criterio y las actividades planificadas. Así mismo, declaro que sus médicos lo tienen calificado como “apto” para la práctica de actividades físico/deportivas y acredito la veracidad de los datos aportados. De igual modo doy consentimiento para la realización de fotos durante el desarrollo de las actividades.

TELÉFONO AYUNTAMIENTO

O

955 738 125

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